2018
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[法律新知]
臨終規劃-病人自主權利法與相關措施
「病人自主權利法」將於108年1月6日正式施行,主要內容為保障病人對於病情知悉與選擇之權利,並開放特定重症病患或失智症患者可透過預立醫療決定與醫療委任代理人制度,事前選擇接受或拒絕維生醫療,使病人對於醫療規劃有更多自主性

病人自主權利法(下稱病主法)將於民國108年1月6日正式施行。病主法之適用對象及適用範圍均較安寧緩和醫療條例廣(詳參文末對照表),除保證病患對於自身病情、醫療措施應有優先知情之權利外,亦建構預立醫療決定與醫療委任代理人制度,使特定重症病患或失智症患者均可事前決定是否接受或拒絕維生醫療,主管機關衛生福利部(下稱衛福部)另於107年10月3日發布「病人自主權利法施行細則」(下稱施行細則)、「提供預立醫療照護諮商之醫療機構管理辦法」(下稱機構管理辦法)等配套規範,說明預立醫療決定書之臨床診斷標準、得提供預立醫療照護諮商之醫療機構與人員條件,同時發布「預立醫療決定書」之正式格式。
病主法之重要內容包括:
1、 病人優先知悉病情、選擇及決定權(第4條至第6條)
2、 預立醫療照護諮商制度(第3條、第9條、機構管理辦法)
3、 預立醫療決定與醫療委任代理人制度(第8條至第14條)
4、 免除醫師相關責任(第14條)
5、 其他善終權利事項



病人優先知悉病情、醫療選擇及決定權(第4條至第6條)

病主法明確規定,病人本人對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後有知情之權利,並對於醫療選項有選擇與決定權,與病人有密切關係之人(包括法定代理人、配偶、親屬、醫療委任代理人等)亦不得妨礙醫療機構或醫師依據病人之醫療決定所為之作為;縱使病人為限制行為能力人、受輔助宣告之人、無行為能力人或不能為意思表示或接受意思表示之人,醫療機構或醫師仍應以適當方式告知本人與其關係人,相較過去針對重症患者,醫療機構可能第一時間僅告知家屬之情形有所不同,事前充分知悉病情與醫療選項、相關風險亦為病患預立醫療決定書之基礎。

預立醫療照護諮商制度(第3條、第9條、機構管理辦法)

病主法規定預立醫療決定須先經醫療機構提供預立醫療照護諮商,即病患與醫療服務提供者與關係人等進行溝通,討論當病患處於特定情況、意識昏迷或無法表達意願時,應提供之照護方式以及病人可選擇接受或拒絕維持生命治療和人工營養、流體餵養等問題。
機構管理辦法明定直轄市與縣市主管機關應指定符合條件之醫院提供預立醫療照護諮商,諮商人員團隊應包括醫師、護理人員與心理師或社會工作人員,參與人員除病患外,亦須包含二親等內之親屬及醫療委任代理人(詳後述)。
衛福部於106年於臺北市立聯合醫院、臺大醫院、衛福部立南投醫院、虎尾若瑟醫院、臺東馬偕醫院、彰化基督教醫院、奇美醫院等7家醫院試辦預立醫療照護諮商,然正式開放諮商後,費用如何計算、是否納入健保或提供補助等事項,仍待衛福部公布。


預立醫療決定與醫療委任代理人(第8條至第14條)

預立醫療決定

病主法規定,預立醫療決定者須為具完全行為能力之人,且該決定得隨時以書面撤回或變更之。預立醫療決定內容應包括當病患為末期病人、處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態或極重度失智或其他經中央主管機關公告之疾病(包括情況痛苦難以忍受或疾病無法治癒、依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形)時,應提供之照護方式以及病人可選擇接受或拒絕維持生命治療和人工營養、流體餵養之情形。
須注意者,預立醫療決定應符合以下條件:
1、 經醫療機構提供預立醫療照護諮商並經核章證明
2、 經公證人公證或具完全行為能力者2人以上在場見證
3、 經註記於健保卡
有意願預立醫療決定者,應先經醫療機構提供預立醫療照護諮商,並注意須符合公證或見證之要求,以免預立醫療決定無效之風險。


醫療委任代理人

除自身預立醫療決定外,病患亦可指定滿20歲以上具完全行為能力之人為醫療委任代理人,並應經其書面同意,醫療委任代理人可於病患意識昏迷或無法清楚表達意願時,代理其表達醫療意願,包括可代理病人聽取病情與治療方式、簽具手術、侵入性檢查或治療之同意書及依據病人預立醫療決定之內容表達醫療意願,代理人亦得隨時以書面終止委任,若其有心智能力受損或受輔助宣告、監護宣告之情形,將當然解任。
病主法與施行細則明訂,病患同時委任2個以上之醫療委任代理人時,各委任代理人均可單獨代理病患,病患並可事前指定醫療委任代理人之順位,若先順位代理人不為意思表示或無法聯繫時,即由後順位代理人行使,若後順位代理人已經為意思表示時,先順位代理人不可再提出不同的意思表示。
為避免利益衝突,病主法規範除病患本人之繼承人外,病患之受遺贈人、遺體或器官指定之受贈人、其他因病患死亡而或得利益之人不得為醫療委任代理人,建議欲指定醫療委任代理人者,指定自身之配偶或繼承人為醫療委任代理人,以避免指定無效之風險。


預立醫療決定後免除醫療機構與醫師之責任(第14條)

病主法明確規定,醫療機構或醫師依預立醫療決定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養時,不負刑事與行政責任,雖未完全免除民事責任,然僅於醫療機構或醫師有故意或重大過失,且違反病人預立醫療決定而導致損害時,負民事賠償之責。
病主法施行後,醫療機構或醫師於病人有預立醫療決定拒絕接受維持生命治療或人工營養措施等情形下,終止或撤除前掲治療措施將無須負擔刑事或行政責任,有望減少醫療糾紛,並提高醫療機構與醫師協助執行預立醫療決定之意願。


其他善終相關權利事項與臨終規劃建議

根據衛福部公告之預立醫療決定書,填寫內容僅限於是否接受或拒絕維持生命治療或人工營養及流體餵養之醫療照護,並無先前草案公布預立醫療決定書提列之器官與遺體捐贈、指定照護處所、葬禮儀式安排、電子遺產處分、宗教信仰與其他開放性事項。足見主管機關現階段將預立醫療決定書之範圍限於醫療照護選項,不涉及其他臨終規劃事務,有意預立醫療決定者考量規劃醫療選項以外之其他事務時,應以其他法律措施為之:例如器官或遺體捐贈事務,可以事前簽訂器官捐贈同意書,關於葬禮規劃、宗教信仰儀式或身後財產安排事項,建議可透過遺囑安排,以完善自身之臨終規劃。

病主法與安寧緩和醫療條例之差異



結語

病主法以病人為醫療行為之主體,賦予病人充分知悉自身病情、醫療選項與相關風險之權利,並建構預立醫療決定制度,使特定重症病患或失智症患者均可事前決定是否接受或拒絕維持生命醫療、人工營養、流體餵養等醫療措施,亦可指定醫療委任代理人代自身作出醫療決定,建議有意預立醫療決定者,應注意預立醫療決定之要式性規定,以避免預立醫療決定無效之風險。
此外,預立醫療決定者須事前經醫療機構提供預立醫療照護諮商,惟預立醫療照顧諮商之正式機構與配套措施、費用計算等細節,均待衛福部進一步公布,有意預立醫療決定者,應持續追蹤衛福部之公告,及早進行規劃;除醫療決定外,關於身後財產安排、宗教信仰儀式或葬禮形式等事宜,建議可透過遺囑之方式進行事前約定,以完善臨終規劃,並避免繼承人間之潛在爭議。



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